Медицинаға не болып жатыр: аутопсия туралы есеп (3)

2024 Автор: Seth Attwood | [email protected]. Соңғы өзгертілген: 2023-12-16 16:10

Бірқатар жазбаларда мен медицинада соңғы бірнеше онжылдықта не болып жатқанын қорытындылауға және оның келесі жерде дамитындығы туралы болжамдар жасауға тырысамын.

«Атоппиялық есептің» үшінші бөлігінде келесі сұраққа назар аударылады:

«21 ғасыр медицинасындағы» «ең перспективалы» бағыттардың нақты перспективалары қандай?

Қарапайым қолданушының да, қарапайым дәрігердің көзқарасынан да медицинаның дамуын болжау мүмкін емес. Себеп-салдарлық байланыстарды көру үшін медициналық идеологияның «асханасын» ішінен білу керек - олардың қайдан шыққанын және жаңа бағыттар мен тәсілдер қалай енгізіліп жатқанын білу керек. Олардың медицинаның қажеттіліктері мен шешілмеген мәселелеріне қалай қатысы барын елестету (және бұл проблемаларды білу), белгілі бір әдістің болашағын қалай бағалау керек (яғни, дәлелдеу принциптерін білу). Медицина тарихынан және «негізгі» және «бейресми» әдістер арасындағы байланыстан көп нәрсені түсінуге болады. Білім мен жұмыс тәжірибесі жоғарыда аталған мәселелердің барлығын жақсы шешуге мүмкіндік берді.

Автор туралы бірінші жазбадан оқи аласыз.

Мен өз тарихымды бірқатар негізгі сұрақтарға жауаптар арқылы құрастырамын:

1. Медицинаның қажеттіліктері мен шешімін таппаған мәселелері қандай?

2. Соңғы 50-100 жылда медицинада қандай жетістіктер бар?

3. «21 ғасыр медицинасындағы» «ең перспективалы» бағыттардың нақты перспективалары қандай?

4. Медицинаның дамуына қандай кедергілер бар?

5. Әлеуметтік, экономикалық, ғылыми-техникалық жағдайларды ескере отырып, 21 ғасырда медицинаны қай жерде дамыту керек?

Мен мәтінді «білікті пайдаланушы» деңгейіне бейімдеуге тырысамын - яғни. парасатты адам, бірақ кәсіпқойлардың көптеген стереотиптерімен ауыртпалықсыз.

Мен көптеген қарама-қайшылықты пайымдаулар мен медициналық ағымнан ауытқулар болатынын бірден ескертемін.

Сонымен, «болашақ медицинасының» «ең перспективалы» бағыттарына тоқталайық.

Әлбетте, бұл контексте «перспективалық» термині «мәселелерді шешуге қабілетті» - денсаулық сақтау саласындағы негізгі ойыншылардың шешілмеген мәселелерін білдіреді. Еске сала кетейік, тұтынушылардың – пациенттердің және жалпы қоғамның үш негізгі проблемасы бар: 1) бұл қымбат; 2) тиімсіз (мәселені шешпейді); 3) қауіпті.

Денсаулық сақтау саласындағы «ойыншылардың» әртүрлі топтарының өкілдері болашақ туралы өз көзқарастарын білдіреді, бірақ көбінесе олар 1) мемлекет немесе басқа «төлеушілер» атынан шығатын сарапшылар; және 2) бизнес-қоғамдастықтың өкілдері болып табылатын сарапшылар (жаңа препараттарды, аспаптық диагностика мен емдеу құралдарын, жаңа технологияларды әзірлеуші компаниялар).

Әдетте пациенттердің пікірін ешкім сұрамайды, бірақ бұл бекер: тұтынушылардың өз пікірі бар және ол кейде ресми медицина өкілдерін таң қалдыратын құралдар мен әдістерге артықшылық беру арқылы көрінеді. Пациенттердің үлкен бөлігінің бұл нақты қалаулары Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының стратегиялық құжаттарында (ағылшын тілінде, орыс тілінде) көрсетілгені жақсы. Бұл құжатқа сәйкес Еуропада 100 миллион адам емдеудің баламалы әдістеріне жүгінеді. Көптеген адамдар әлемнің басқа аймақтарында балама әдістерді қолдануда. Бұл баламалы медицина жақсырақ дегенді білдірмейді: ол, ең болмағанда, қолжетімді және қауіпсіз.

«Болашақтың медицинасы» туралы пікірталасымызды «ХХІ ғасырдағы медицинаның 7 негізгі тенденциясы» туралы ынталы журналистік шолудан бастайық. Сезімге сүйенсек, автор біздің жазбаларымыздың бірінші бөлігінде келтірілген тиімділік, құн және қауіпсіздік туралы күңгірт аналитикамен таныс емес. Осыған қарамастан, автор әрбір пациентке жеке көзқарасты және «объективті деректердің» үлкен көлемін пайдалануды талап етеді. Келесі 7 «негізгі тенденциялар» ұсынылды, олардың әрқайсысына түсініктеме береміз:

Жаһандық болашақтар институтының 21 ғасырдағы медициналық тенденциялар туралы болжамы:

1. Көптеген ауруханалар, емханалар, травматологиялық орталықтар, дәрігерлер мен пациенттер маңызды денсаулық ақпаратына қол жеткізуді қамтамасыз ететін бір желіге қосылады.

2. Осы желінің көптеген арналары арқылы қолжетімді тұтынушылардың денсаулығы туралы ақпарат бүкіл әлемде ең сұранысқа ие болады.

3. Медицина пациентті ашудың этикалық және әлеуметтік дилеммасына тап болады.

4. Қашықтан байланыс жүйелері арқылы қолжетімді медицина мамандары миллиондаған адамдарға – бұрын осы қызметтерге қол жеткізе алмаған адамдарға қызмет көрсетеді.

5. Медициналық роботтар науқастарға медициналық көмек көрсетеді және бүкіл әлем бойынша дәрігерлерге көмектеседі, ақша үнемдейді және дағдыларды таратады.

6. Жетілдірілген нано-биологиялық және генетикалық технологиялардың арқасында көптеген ауруларды жеңеді, олар қалпына келтіруді тездетеді және өмірді ұзартады.

7. Биоинженерлік тағам денсаулықты сақтауға және өмірді ұзартуға көмектеседі.

8. Смарт препараттардың, импланттардың және медициналық құрылғылардың жаңа буыны біздің денсаулығымызды қолдап, физикалық және интеллектуалды қабілеттерімізді жақсартады.

9. Медициналық білім негізінен виртуалды шындықты модельдеу режимінде өтеді.

10. Адамның орналасқан жері мен тәулік уақытына қарамастан қадағалайтын, диагностика жүргізетін, оқытатын және емдейтін цифрлық жеке медицина әдістері кеңінен қолданылатын болады.

1-4 болжамдар ақпараттық технологияның жетістіктеріне негізделген, сондықтан өте шынайы. Бірақ 5-8 және 10-тармақтар адамның физикалық денесіне әсер ету үшін бар немесе жаңа медициналық технологиялардың пайда болуына негізделген. Бірнеше рет айтылғандай, адам физикалық денемен, ал денсаулық қалыпты физиологиялық көрсеткіштермен шектелмейді. Демек, бұл болжамдар иллюзиядан басқа ештеңе емес, олар қолданыстағы технологияларды түсінуге сүйенбейді және соңғы 50 жылдағы медицинадағы тенденцияларды ескермейді. А.9, медицинаны оқыту: болжамның бұл бөлігі денсаулықтың өзекті мәселелерін шешуге тікелей байланысты емес, бірақ бір нәрсе анық: нақты науқастармен араласпай дәрігер болу мүмкін емес.

Қызықты журналистік опус пен футуристік иллюзиялардан кейін Economist Intelligence Unit-тің «Еуропадағы денсаулық сақтаудың болашағы» баяндамасында сипатталған өмірдің қараңғы прозасына оралайық. Еске салайық, бұл құжатта негізгі проблемалар ретінде мыналар көрсетілген: 1) денсаулық сақтау жүйесінің заманауи шындыққа сәйкес келмеуі (ол созылмалы аурулар толқынын емдеуге төтеп бере алмайды); 2) технологиялық прогрестің жоғары құны; 3) пациенттер (дәрігерлер де) аурудың алдын алуға емес, «тез түзету» - жылдам уақытша шешім іздеуге дағдыланған.

Денсаулық сақтаудың болашағы жеті бөлек, бірақ өзара байланысты тенденциялармен қалыптасады:

- Денсаулық сақтау шығындарының сөзсіз одан әрі өсуі

Көріп отырғаныңыздай, алдыңғы кестемен салыстырғанда тенденциялар арасында тек алдын алу рөлінің жоғарылауы байқалады. Арнайы жаңа медициналық технологиялар туралы ештеңе айтылмады - мүмкін, олардың ешқайсысы оған жүктелген үміттерді ақтамағандықтан.

Сарапшылар технологиялық жетістіктер мен жүйелі реформалар бағытына байланысты денсаулық сақтау саласын 2030 жылға дейін дамытудың бес сценарийін қарастыруда. Авторлар қазіргі пікірталас ойыншылардың әрқайсысының (сақтандыру компаниялары, дәрігерлер, мемлекеттік бюрократия сияқты) пациенттердің мүдделеріне аз ғана алаңдаушылықпен көрпені өздеріне тартатындығымен қиындайтынын мойындайды.

Бұл бес сценарий:

Біз Америка Құрама Штаттары туралы айтып отырғандықтан, бұл елдегі жағдай ерекше назар аударуға тұрарлық. Денсаулық сақтау саласына жұмсалатын шығындар бойынша АҚШ көш бастап тұр (ЖІӨ-нің 17,2%), денсаулық сақтаудың тиімділігін көрсететін объективті көрсеткіштер (өмір сүру ұзақтығы, созылмалы аурулардың саны және т.б.) әлемдегі ең жақсы көрсеткіштерден алыс. Осылайша, өмір сүру ұзақтығы бойынша Америка Құрама Штаттары әлемнің 221 елінің ішінде 50-ші орында және өнеркәсібі дамыған 34 елдің арасында 27-ші орында. Табысы жоғары 17 елдің ішінде Құрама Штаттар семіздік, жүрек және өкпе аурулары, мүгедектер, жарақаттар, кісі өлтіру және жол-көлік оқиғалары, нәресте өлімінің жоғары деңгейі бойынша ең жоғары адамдардың үлесіне ие. Көбінесе американдықтар өздерінің денсаулық сақтау жүйесін кубалықпен салыстырады: денсаулық бойынша өте жақын статистикалық көрсеткіштерге ие Куба оларға теңдесі жоқ (20 есе) қарапайым шығындармен қол жеткізеді: жылына 414 доллар (Куба) және 8508 доллар (АҚШ).

Америка Құрама Штаттарында дәрі-дәрмек құнының жоғары болуының себептерінің ішінде сарапшылар мыналарды атап көрсетеді: 1) дәрі-дәрмек пен дәрігерлердің қызметтеріне бағаның көтерілуі; 2) жабдықтар мен мекемелерді пайдалану тиімділігінің төмендігі; 3) сақтандыруға жоғары әкімшілік шығындар (экономикалық дамыған басқа елдермен салыстырғанда 6 есе жоғары); 4) қолда бар технологияларды ең аз пайда алатын қымбатырақ технологиялармен жиі ауыстыру; 5) семіз адамдардың көп саны; 6) табыстардың нәтижеге (медициналық көмектен алынатын жеңілдіктерге) емес, көрсетілетін көмек көлеміне байланысты болуына байланысты еңбек өнімділігінің төмендігі.

АҚШ-тағы жағдайды талдаудан қандай қорытынды жасауға болады?

1) қаржылық шығындар денсаулық проблемаларын шешу үшін шешуші емес; жүйені дұрыс ұйымдастыру әлдеқайда маңызды;

2) денсаулық мәселелері жоғары технологияларды енгізу арқылы шешілмейді; керісінше, қарапайым, арзанырақ және үнемді технологиялардың шайылуы мүмкін;

3) АҚШ-тың денсаулық сақтау моделінің экономикалық тиімділігі төмен (қаржылық инвестиция бірлігіне адамдардың денсаулығын жақсарту мағынасында); ең ықтимал себебі - ойыншылардың мүдделері мен медицина мақсаттары арасындағы максималды қайшылық.

Сарапшылар АҚШ денсаулық сақтау саласындағы негізгі тенденцияларды қалай елестетеді? Қызықты нюанс: біз тіпті денсаулық сақтау туралы емес, денсаулыққа арналған БИЗНЕС (денсаулық сақтау саласы) туралы айтып отырмыз. Тұтастай алғанда, сала тұтынушыға көбірек бағытталған болады деп болжануда.

Міне, негізгі тенденциялар:

1) «өзің жаса» қағидаты бойынша денсаулық сақтау саласындағы техникалық шешімдер (тәуелсіз және қашықтықтан диагностикалау және физиологиялық параметрлерді бақылау үшін құрылғылар мен бағдарламаларды тарату)

2) Тасымалданатын медициналық бұйымдардың санын көбейту

3) Денсаулық туралы ақпаратты ашу мәселесінің шешімін табу

4) Шығындарды азайту үшін жоғары шығындарды күтудегі инновация

5) Жаңа өнімдердің (дәрілік заттар мен құрылғылардың) дәлелденген тиімділігіне қойылатын талаптарды арттыру

6) Клиникалық зерттеулердің нәтижелеріне қол жеткізуді жеңілдету, дәрігерлер мен пациенттер арасында тәжірибе алмасу, дәрігерлер мен фармацевтикалық компаниялар арасындағы қарым-қатынас туралы ақпаратты ашу.

7) Бұрын медициналық сақтандыруды қолданбаған адамдардың мінез-құлқын зерттеу (Обама бастаған денсаулық сақтау реформаларының салдары)

8) Күтім көрсетудегі медбикелер мен фармацевттердің рөлін арттыру

9) Денсаулық сақтау саласындағы жаңа ұрпақтың басымдықтары мен идеяларын ескеру

10) Бәсекелестіктің жаңа стратегияларын, әртүрлі тауашалар өкілдері арасындағы серіктестіктерді бизнес бойынша іздеу.

Сонымен, АҚШ-тағы денсаулық сақтау болжамы ЕО үшін аналитикадан айтарлықтай ерекшеленеді: бұл проблемалар мен оларды шешу жолдарын талдаудан гөрі бизнес-процестерді оңтайландыруға ұқсайды. Сонымен қатар, АҚШ-қа арналған болжамда әлеуметтік-экономикалық жағдай: қарыз дағдарысы, резервтік валюта ретінде долларға деген сенімнің жаһандық дағдарысы ескерілмейді. Бірақ доллар Америка Құрама Штаттарының негізгі экспорты болып табылады және бұл ел тұрғындарының әл-ауқаты ауадан жасалған долларға тауарлар мен қызметтерді айырбастау мүмкіндігіне негізделген.

Енді тағы бір негізгі ойыншы – бизнестің өзі оның даму тенденцияларын қалай көретінін қарастырайық: бұл «Ауруға ие болу: денсаулық сақтаудың жаңа трансформациялық бизнес моделі» инновациялық компанияларға арналған жаңа бизнес үлгісіне шолу тақырыбы.).

Модельдің мәні келесідей: бір коммерциялық ұсыныс аясында белгілі бір ауруды диагностикалауға және емдеуге қатысты барлық мәселелерді шешуді біріктіру. Бұл жағдайда науқас бір провайдерден денсаулық мәселесін шешу үшін қызметтердің толық кешенін алады. Медициналық технология компаниялары бұл бизнес-модельді IT-бизнесінен, Apple және IBM сияқты OEM-тен біріктірілген шешімдер провайдерлеріне дейін дамыған компаниялардан алуды жоспарлап отыр.

Бұл модель экономикалық дағдарыстың, тиімді сұраныстың төмендеуінің және қаржыландырудың қысқаруының қаупін едәуір дәрежеде ескереді. Бүгінгі күні денсаулық сақтау нарығындағы төлеушілердің пікірінше, инновациялар шығындарды азайтуға және жақсы нәтижелерге әкелуі керек. Сондай-ақ төлеушілер жекелендірілген тәсілді енгізуді және төлемді орындалған процедуралар санына емес, нәтижеге байланыстыруды талап етеді. Мұның барлығы диагностиканың, емдеудің және оңалтудың әртүрлі элементтерін бір үдеріске біріктіру, жүйелі тәсіл арқылы ғана мүмкін болады. Жүйелі көзқараспен ғана бір мезгілде тиімділікті арттыруға және шығындарды азайтуға және ресурстар тапшылығы жағдайында әрекет етуге болады.

Жаңа үлгіге көшу басымдықтарды өзгертуді қарастырады: 1) нақты сипаттамаларды сатудың орнына – шешімді ұсыну; 2) бөлшектерге шектеулі көзқарастың орнына – кең жүйелі көзқарас; 3) үлкен көлемге байланысты пайданы көбейтудің орнына - сіздің ұсынысыңыздың құнын арттыру. «Ауруды иелену» пациенттердің мінез-құлқын түсінуге, қадағалауға және әсер етуге, процеске барлық қатысушылардың, соның ішінде медициналық қызметкерлер мен төлеушілердің әрекеттерін үйлестіруге арналған құралдарды құруды қамтиды. Бұл модельде компания көмек көрсету эпизодына емес, пациентпен өзара әрекеттесудің барлық кешеніне назар аударуы керек: профилактика, денсаулық пен әл-ауқаттың сақталуы; диагностика; құрылғылар мен құрылғылар; емдеуге арналған құралдар; оңалту процестері; созылмалы аурудың сүйемелдеуімен; пациенттердің өзара әрекеттесуі және тіпті білім беру құрылымдары.

Ауруды жеңу үшін компаниялар iPhone-ға ұқсас (аппараттық құралдардың, операциялық жүйенің және коммерциялық платформаның үйлесімі) мәселенің кешенді шешімін қамтамасыз ете алатын модель құруы керек. Қазіргі уақытта ешбір компанияда қандай да бір созылмалы ауруды шешудің толық спектрі жоқ. Сонымен қатар, денсаулық сақтау шығындарының 80%-дан астамы (АҚШ-та) өмір бойы қолдауды қажет ететін созылмалы ауруларға тиесілі. Сондықтан «ауруды иелену» платформасын жасай алатын компания бәсекелестерінен стратегиялық артықшылыққа ие болады.

Сипатталған бизнес-модель, әрине, жақсы перспективаларға ие - бірінші кезекте ЖҮЙЕ ТӘСІЛДЕРІН пайдалану есебінен, яғни. созылмалы ауруды физикалық, психологиялық және әлеуметтік құбылыс ретінде тұтас қабылдау. Дегенмен, бұл модельді фармацевтикалық компаниялар қалай қолданатыны туралы нақты мысалдар ынталы емес. Осылайша, Sanofi компаниясы қант диабетін «жекешелендіруге» шешім қабылдады, бұл аурудың даму тетіктері туралы ескі идеялар аясында - және, тиісінше, жарамсыз (тиімділік-қауіпсіздік-баға үйлесімі тұрғысынан) пайдаланады. емдеу құралдары.

«Иелену» моделін қолдану үшін ең қолайлы келесі созылмалы аурулар: зат алмасу бұзылыстары (семіздік, қант диабеті), жүрек-қан тамырлары аурулары (гипертония, жүректің ишемиялық ауруы), неврологиялық аурулар (Альцгеймер ауруы, эпилепсия), тыныс алу органдарының аурулары. жүйесі (демікпе, өкпенің созылмалы обструктивті ауруы). Бір қызығы, бұл аурулар жиі бірге дамып, бірін-бірі асқындырып, басқа да асқынуларды тудырады: мысалы, семіздік буындардың созылмалы зақымдануымен (артроз) жиі кездеседі, бұл аурулардың көпшілігі депрессиямен және т.б.

Бұл модель шеңберінде ақпараттық технологияларды иелену өте маңызды активке айналады: бұл фактор пациенттер мен дәрігерлер үшін ақпараттық ортаны құру, тәжірибе жинақтау және тиімді пайдалану, өмір салтына әсер етуді үйрету арқылы - яғни. шығындарды азайта отырып, жалпы сапаны жақсартады.

Осылайша, либералды экономикасы бар елдерде бұл модельді енгізу арқылы денсаулық сақтау бизнесінің экономикалық дағдарыс кезінде де аман қалудың жақсы перспективалары бар. Дегенмен, жаңа бизнес-модельді енгізу түпкілікті тұтынушылар – пациенттерге пайда әкеле ме? Бизнестің негізгі МАҚСАТЫ: пайда табуды ескерсек, бұл екіталай көрінеді. Соңғы онжылдықтардың тәжірибесі көрсеткендей, созылмалы аурулары бар адамдар көп болған кезде максималды пайда алуға болады. Бүгінгі денсаулық сақтауды ұйымдастыру принципінің өзі денсаулық сақтау мақсаттары мен оның маңызды ойыншыларының мақсаттары арасындағы мүдделер қайшылығын қамтиды.

Қорытынды және қорытындылар:

1. Медицинадағы перспективалық бағыттарды талдау бар өзекті проблемаларды, оларды шешудің қолда бар құралдарын, сондай-ақ соңғы онжылдықтардағы медицинаның даму тәжірибесін ескеру қажет.

2. Мемлекет пен бизнес-қоғамдастық өкілдері өз мүдделеріне сүйене отырып, келешегі туралы айтысады. Тұтынушылардың пікірі олардың шешілмеген мәселелерін (тиімсіз-қауіпті-қымбат) көрсетеді және сайып келгенде белгілі бір қолжетімді (соның ішінде балама) әдістерге артықшылық беру арқылы көрінеді.

3. Медицинада ақпараттық технологияларды қолдануға қатысты болжамдар өте шынайы. Алайда, бұл технологиялар медицинаның негізгі мәселелерін шешуде сапалы секіріс қамтамасыз ете алмайды, өйткені пайдаланылатын ақпараттың мазмұны дененің қалыпты физиологиялық параметрлері ретінде денсаулық туралы адекватты емес идеялармен анықталады.

4. Қолданыстағыларды қолданумен және жаңа революциялық медициналық технологиялардың пайда болуымен байланысты оптимистік болжамдардың көпшілігі (гендік терапия, дараланған және «ақылды» дәрілер және т.б.) арманшылдық болып табылады және адамның екеуінің де жүйелік табиғатын ескермейді. аурулар және қазіргі заманғы медицина мәселелері. Контекстті (экономикалық дағдарыс) ескере отырып, қымбат технологиялардың белсенді дамуы мен кең таралуы екіталай болып көрінеді.

5. ЕО үшін елеулі жүйелі болжамдар негізінен жаңа медициналық технологияларға пессимистік және денсаулық сақтау жүйесін оңтайландыруға сүйенеді. Жалпы тақырып - алдын алу және өзін-өзі басқару технологияларын кеңейту.

6. АҚШ-тың мысалы өте айқын: денсаулық сақтаудың либералды моделінің экономикалық тиімділігі төмен, тіпті тұтынушы үшін күмәнді пайда бар (АҚШ-тағы өлімнің ятрогендік себептерін есте сақтаңыз). Қаржылық шығындар (онсыз технологиялық прогресс мүмкін емес) денсаулық проблемаларын жеңу үшін шешуші емес; жүйені дұрыс ұйымдастыру әлдеқайда маңызды.

7. Либералды денсаулық сақтау жүйесінде (денсаулық сақтау = денсаулық сақтау саласы, бизнес денсаулық үшін) бизнес бизнес мақсаттарына қол жеткізуді қамтамасыз ететін «ауруды иеленудің» перспективалы моделін көреді - максималды пайда алу. Дегенмен, бұл бизнес-модель денсаулық сақтау саласындағы мүдделер қақтығысын жоймайды, сондықтан соңғы пайдаланушылар үшін тиімді болуы екіталай.

ХХІ ғасырдағы медицинаның перспективалық бағыттарын шолу өте қарама-қайшы көріністі анықтады: тұтынушылар мен мемлекеттің негізгі проблемалары үшін (тиімсіз, қауіпті, қымбат), медицинаның болашағы жаңа медициналық технологияларды дамытуда емес, бірақ профилактиканың рөлін арттыруда және денсаулық сақтау жүйесінің өзін оңтайландыруда. Заманауи биомедициналық парадигма (адам = физикалық дене, денсаулық = дененің қалыпты физиологиялық параметрлері) шеңберіндегі технологияларды дамыту тек осы технологияларды жасаушылар үшін перспективалы және тиімді болып табылады. Жағдайды экономикалық дағдарыс қиындатып отыр, онда баға факторы бірінші орынға шығады, яғни пайдасы әлі дәлелденбеген қымбат жаңа технологиялар қысқартулардың астына түсуі керек.

Оқырман, ең алдымен, ақылға қонымды сұрақ қояды: НЕ ІСТЕУ КЕРЕК?

Мен оған жауапты циклдің соңғы жазбасына дейін қалдыруды ұсынамын, өйткені біз басқа негізгі сұрақты қарастырған жоқпыз: ҚАЗІРГІ ЖАҒДАЙ ҚАЛАЙ болды және оны не қолдайды? Орыстың ертегі дәстүрінде: Кащейдің өлімі жатқан ине қайда?

Мен бұл инені таптым деп ұсынар едім, оның сипаттамасына келесі жазба арналады: Медицинаның дамуына қандай кедергілер бар?

Мұнда аяқталады: