Дәлелдерге негізделген медицина даулы клиникалық сынақтарды қалай жүргізеді

2024 Автор: Seth Attwood | [email protected]. Соңғы өзгертілген: 2023-12-16 16:10

Мен Интернеттегі адамдардың көпшілігі Word құжатының бірнеше бетінен мақаланы оқи алмайтынын жақсы түсінемін. Бұл соншалықты маңызды емес. Қазіргі әлемде «дәлелге негізделген медицина» деп аталатын нәрсені қысқаша сипаттамайынша, ғылымдағы қазіргі бюрократтардың «жалған ғылым» деп атайтын кейбір нәрселеріне дау айту қиын болады.

Шын мәнінде, «псевдоғылым» термині өз алдына псевдоғылыми, сөз тіркесі үшін кешірім сұраймын. Псевдоғылым деген ұғым жоқ. Ғылыми әдістеме бар, соған сәйкес немесе сәйкес келмейтін зерттеулер бар. Кез келген құбылыстар жиынтығы өмір сүруге құқылы. Бұл құбылыстарды түсіндіретін кез келген гипотеза өмір сүруге құқылы. Ал бұл гипотеза жоғары ықтималдықпен таза эксперименттерде мұндай фактілердің бар болуының нақты мүмкіндігі дәлелденген кезде ғана ғылымға айналады немесе ғылым болмайды.

Яғни, эксперименттің теріс нәтижесі фактінің жоқтығының дәлелі болып табылмайды. Бірақ фактінің бар болуын белгілі бір жағдайларда қайталанатын оң тәжірибе арқылы ғана растауға болады.

Сонымен - дәлелді медицина сияқты құбылыс туралы сөйлесейік.

Жақында радиобағдарламада медицина ғылымының қазіргі жағдайы туралы айтуыма тура келді. Бұл ретте маған белгілі бір дәрігер – гематологиялық және хирургиялық клиникаларда да, жедел жәрдемде де тәжірибесі мол дәрігермен сөйлесуге тура келді.

Неге екені белгісіз, біз шенеуніктеріміздің медицинадан заманауи лақтырылуын ғана емес, ғылыми әдісті де айтып отырмыз. «Дәлелді медицина» деп аталатындар айтылды. Оның айтуынша, дәрігер бұл туралы ойлағанының бәрін ақырын айтып берді. Кейін белгілі болғандай, бірқатар басқа дәрігерлермен сөйлескенде, «дәлелді медицинаның» көпшілігінің пікірі ең теріс болып табылады. Бірақ мәселе мынада, бұл бағытты шенеуніктер мен танымал етушілер (әсіресе батыстықтар) сертификаттау немесе белгілі бір медициналық әдістерді, кейбір фармакологиялық препараттарды, белгілі бір мемлекеттік науқандарға тыйым салу процесінде қомақты соманы жеңу кезінде өте салмақты дәлел ретінде жоғары бағалайды. медициналық өнімдерді жылжыту үшін.

Тұжырымдаманың өзі не екенін және оны қолдану әдістерін мұқият зерттей отырып, мен медицина қызметкерлерінің де сезімін ояттым.

Мен кәдімгі эксперимент әдісінің не екенін және барлық жолақты медицинаның шенеуніктер оны атын жамылып нені итермелейтінін елестете аламын.

Алдымен мен ең қарапайым жолмен жүрдім - атышулы Уикипедиядағы анықтамаларға қарап. Неліктен? Өйткені бұл вики стилі шетелде «нақты ғылым» деп аталатын нәрсенің басым семантикалық өрісіне тән, сонымен қатар қазіргі Ресейде дәл осы стиль негізгі ретінде таңылған.

Қарапайым тырнақшалардан бастайық:

Сонымен бірге, сол мақалада көрсетілген тағы бір нәзік тұс бар:

Енді базалық концепцияның қандай түрі жүзеге асырылып жатқанын ойластырайық.

Мұнда белгілі бір А. Ли Ван По мақаласының сілтемесі, Ноттингем университеті, Ұлыбритания («Британдық ғалымдар дәлелдеді» деген тақырыпта бірден күшті қауымдастық бар, бірақ бұл сыни пікірдің классикалық аударылмайтын сөз тіркесі. орыстілді интернет секторы).

Мақала «Фармакология – дәлелді фармакотерапия» деп аталады.

Дәлелдеу критерийі берілген:

«Денсаулық сақтау саласындағы технологияларды бағалау бойынша Швеция кеңесінің мәліметтері бойынша, бұл көздерден алынған дәлелдемелердің сапасы сенімділік бойынша өзгереді және келесі ретпен төмендейді: 1) рандомизацияланған бақыланатын сынақ; 2) рандомизацияланбаған қатарлас сынақ; 3) рандомизацияланбаған тарихи бақылау сынағы; 4) когорталық зерттеу; 5) кейс-бақылау зерттеуі; 6) айқас сынау; 7) бақылаулардың нәтижелері; 8) жеке істердің сипаттамасы».

Бәрі жақсы сияқты, бірақ екінші жағынан, классикалық эксперимент тұрғысынан айтарлықтай ғылыми тұрғыдан бағаланған «дәлелдер» және «науқастың сезімі» сияқты уақытша белгілерге негізделген «дәлелдер». біртұтас жүйеде болып шықты.

Мұнда, мысалы, сол дереккөзден алынған дәйексөз: «Ацикловир жақпа майымен емдеу кезінде, мысалы, герпес инфекциясының ауырлығы нені түсінеді? Оны объективті (зақымдану аймағы) немесе субъективті (қышыну, ауырсыну) параметрлері бойынша бағалау керек пе? Олар жалпы рейтингпен қалай салыстырылады? Бір жалпы баға таңдаған дұрыс па? Дерматологияда әдетте пациенттің пікіріне артықшылық беріледі, дегенмен кейбір зерттеулерде қышудың ауырлығын дәрігер бағалаған. Созылмалы ауруларды емдеудің нәтижелерін талдау кезінде дереу әсерді елемеу және терапияның аз көрінетін, бірақ, мүмкін, маңыздырақ аспектілерін, атап айтқанда оның пациенттердің өмір сүру сапасына әсерін бағалауға тырысу маңызды. Сонымен қатар, өмір сапасын бағалау әдістерінің ақпараттық мазмұнын тексеру қажет. Процесс көп уақытты қажет етеді және қымбат, бірақ тексерілмеген әдістермен алынған нәтижелердің практикалық құндылығы екіталай ».

Әрі қарай - біз жай ғана таза ғылыми және парадигматикалық сипаттағы ойларды береміз.

Белгілі бір фармакологиялық агент бар. Бұл құрал белгілі бір ауруларды емдеуге арналған. Дәлірек айтсақ, белгілі бір ауруларға ұсынылады, өйткені ол ауру процесінің бір немесе басқа параметріне әсер етеді. (Мен алдын ала ескертпе жасаймын - таза инженерлік ғылыми көзқарастағы адам ретінде мен жүйелік сипаттағы логиканы анықтауға тырысамын).

Сонымен, белгілі бір фармакологиялық агент (немесе емдік әдіс), ол организмнің сол немесе басқа функционалдық процесін гомеостатикалық дәліздің шеңберіне қайтаруы керек, бұл осы организм үшін қалыпты, яғни бүкіл ағзаның «сау» ретінде жұмыс істеуіне мүмкіндік береді. ».

Міне, оғаш оқиға басталады.

Организмге, айталық, белгілі бір зат арқылы белгілі бір әсер еткенде, бұл заттың белгілі бір процеске (белгілі бір затқа тән) кез келген адамға бірдей (!) әсері бар деп есептейді. Бірақ бұл, әрине, идеал. Кез келген жағдайда бірдей әсер ететін заттың жоқ екенін бәрі біледі.

Қарапайым химиялық реакцияны алсақ, мысалы, қышқыл ерітіндісінің белгілі бір типтегі сілті ерітіндісіне әсерін алсақ, онда мұндай реакциялар ұзақ уақыт бойы және егжей-тегжейлі сипатталған. Бұл жағдайда заттардың өзара әрекеттесу механизмінің өзі өрескел түрде, сондай-ақ оның жүруі мүмкін жағдайларды ескереді. Айталық, температура (реакция жылдамдығы), әрекеттесуші заттардың көлемдері, әрекеттеспеген заттардың қалдық мөлшері, қолданылатын препараттардың тазалығы және т.б.

Яғни, ең қарапайым әрекеттесу нұсқасында қазірдің өзінде қызықты нәрсе жарыққа шығады: химиялық реакцияның параметрлері әрекеттесетін химиялық заттардың табиғатына ғана емес, сонымен қатар қосымша шарттар жиынтығына да байланысты. Маңызды шарттарды атап өтейін.

Одан да қиын - шама бойынша - белгілі бір зат денеде жұмыс істей бастаған кездегі жағдай.

Ағзаның автономды және әрқайсысы дербес жұмыс істейтін биохимиялық реакциялар жиынтығы емес екенін түсіну өте маңызды. Ағза дегеніміз - жасушадан әлеуметтік деңгейге дейінгі барлық ішкі жүйелер күрделі қарым-қатынаста жұмыс істейтін жүйе.

(Тек иллюстрациялық мақсат үшін мен кітапты ұсынамын Нефедов, Новосельцева, Ясайтис «Биожүйелерді ұйымдастырудың әртүрлі деңгейлеріндегі гомеостаз».).

Әртүрлі өзара әсер ету мәндерімен әртүрлі ағзалардың барлық жүйелері әртүрлі әрекет етеді. Иә, көптеген жағдайларда белгілі бір реакциялар белгілі бір ұқсастық өрісіне түсуі мүмкін, бірақ жалпы …

Міне, қарапайым мысал. Әйелдер мен ерлер үшін әртүрлі фармакопеяға реакциялар бар. Мысалы, ерлер мен әйелдердің денесінде маңызды болып табылатын прогестерон ұқсас биохимиялық процестерге әсер етеді, бірақ ол әртүрлі жыныстағы адамдардың ағзаларына мүлдем басқа әсер етеді. (Мен егжей-тегжейлі айтпаймын, өйткені бұл гормонның әртүрлі жыныстағы ағзаларға әсері қалай ерекшеленетінін әркім өзі көре алады).

Және бұл қарапайым мысалдардың бірі.

Егер біз ары қарай іздей бастасақ, күрделі фармакологияның организмдерге әртүрлі әсер ететінін көреміз, олар әртүрлі:

- еден, - жасы, - орталық жүйке жүйесінің түрі;

- перифериялық жүйке жүйесінің түрі;

- екі жақты асимметрияның түрі;

- басым фронтальды-желке градиент түрі, - қан тобы, - Rh факторы.

Және тағы басқалар.

Сонымен қатар, әртүрлі психологиялық және әлеуметтік жауап беру тәжірибесі бар адамдарда фармацевтикалық әсерге реакция жылдамдығында айтарлықтай айырмашылық бар, олардың жеке ауруына да, емдеу процесінің өзіне де. Плюс ауру дәрежесінің факторы - бастапқы, орташа, ауыр.

Енді ең бастысын қарастырайық.

Жаңа дәрілік заттың әсер ету факторын бағалау үшін (емдеу әдісі, диагностикалық әдіс) клиникалық зерттеу қажет, «дәлелді медицина» санатында, айталық, «А» (I) талап етілетіндей, плацебо әсерін қоспағанда, қос соқыр әдіске негізделген бірнеше (!) зерттеулер жүргізу. Сонымен қатар, мақсатты фактордың гомеостаз дәлізін өзгертетін заттың «таза» әсер ету дәрежесін бағалау үшін препарат тағайындалған пациенттерде де, сау адамдарда да жүргізілуі керек.

Мұнда клиникалық сынақтардағы таңдалған параметрлерді статистикалық бағалау үшін өкілді популяцияларды таңдау әдістері туралы біраз түсінік беретін тамаша мақала берілген. «Клиникалық сынақ және клиникалық зерттеу: ұқсастықтар мен айырмашылықтар».(Г. П. ТИХОВА, Республикалық перинаталдық орталық, Петрозаводск,).

Бұл тәсілдің сұлулығы параметрлердің аз санына негізделген өкілдік топтың мөлшерін нақты сапалы бағалауда жатыр. Бірақ нақты және шынайы «дәлелдерге негізделген» зерттеулерде күрделі препараттардың немесе әсер ету әдістерінің ағзаға әсерін зерттеуде қаншалықты, шын мәнінде, бағалауды жүзеге асыру қажет екенін бағалайық.

Ең қарапайым арифметиканы алайық.

Зерттеу тобының барлық маңызды параметрлері бойынша шынымен ұқсас екеніне көз жеткізу үшін оны барлық көрсетілген саралаулар сәйкес келетіндей етіп таңдау керек.

Сонымен, бастайық.

«Ұл – қыз» екі түрлі топ.

«Жас топтары» кем дегенде алтыдан тұрады (қарапайымдылық үшін).

Орталық жүйке жүйесінің типі бойынша төрт топты ажыратады (темперамент типі, П. В. Симонов бойынша ақпараттық-мотивациялық реакция түрі).

Перифериялық жүйке жүйесінің доминантты түріне қарай екі топ бар.

Мидың екі жақты асимметриясының айырмашылығына сәйкес екі топ бар.

Маңдай-желке ұлылығының басымдылығының айырмашылығына қарай екі топқа бөлінеді.

Төрт қан тобы бар.

Rh факторына сәйкес екі топ бар.

Бұл туралы мен тоқтайтын шығармын, дегенмен биохимиялық реакцияның қанша нұсқалары әртүрлі нұсқалармен, мысалы, психофизиологиялық тип пен психоәлеуметтік сәйкестікпен болуы мүмкін екенін ұзақ уақыт санауға болады, бірақ бұл қазірдің өзінде нақты - заманауи медицина іс жүзінде зерттемейтін және оның не екенін білмейтін саңырау джунгли.

Сондықтан біз жай ғана қарастырамыз: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Яғни, кез келген жаңа дәрінің немесе әдістің әсерін бағалау үшін («дәлелді» медицина аясында!) 3072 зерттеу жүргізу қажет. Біз бұл санды өкілдік топтағы науқастардың санына көбейтеміз. Бұл жағдайда біз мұндай топтың көлемін орта есеппен 40 (қырық) адамға тең қабылдаймыз. Иә, бұл өте шамамен, жоғарыда келтірілген мақалада сынама алу процесі қалай жүзеге асырылатыны нақты көрсетілген, бірақ, әдетте, бұл сан айтарлықтай маңызды және сенімді болып саналады. Кем дегенде, ескі жақсы күндерде солай болды.

Кішкентай лирикалық шегініс жасауға мүмкіндік берсем де, бұл қазіргі уақытта біршама стрессті. Мысалы, жақсы әйелмен сөйлесу, бас. Бір өте атақты университеттің цитогистология кафедрасында қазіргі тарихи кезеңде медицина саласында кандидаттық және докторлық диссертацияларды жазу кезінде 3-5 адамнан тұратын өкілдік топ жеткілікті болатынын білгенде таң қалдым.

Сұмдық болмаса, өзім күлетін едім.

Бірақ жалғастырайық.

Сонымен, біз қырық жанның бірдей параметрлері бар топты алып, бұл санды 3072-ге көбейтеміз. Біз - 122 880 адам аламыз. Иә, ұмытып қалдым, бұл санды екіге көбейтеміз, өйткені бізге бақылау тобы да керек.

Барлығы – 245 760 адам.

Иә Иә. Салыстырмалы түрде өрескел зерттеулер жүргізу үшін (бір өтуде, бұл тән!), Фармацевтикалық немесе медициналық әдістің әсерін бағалау үшін, олар «дәлелдер- негізделген медицина» класының «А» (I).

Айтпақшы, бұл сыныпқа жай түсу үшін бұл санды кем дегенде екіге (2) көбейту керек. (Естеріңізде ме? "БІРНЕШЕ рандомизацияланған бақыланатын сынақтардың мета-талдауынан алынған деректер.").

Бірақ, олар арзан ас үй пышақтарының жарнамасында айтылғандай, «және бұл бәрі емес!».

Адамдардың биохимиялық, физиологиялық, психологиялық қасиеттеріне қарай нәсілдік және нәсілдік топшаларға да бөлінетінін ұмытпаңыз.

Бұл бұл санды белгілі бір ретке көбейту керек дегенді білдіреді. Үштен (ең аз) 10-15-ке дейін. Орташа алғанда, сандарды шатастырмау үшін - төртке. Демек, пәндердің саны миллионға жуық! 1 000 000.

Апаттың көлемін елестетіп көріңізші?

Бұл тек осы санаттар бойынша адамдарды іріктеу бойынша олардың мақсатты аурумен ауыратын-ауырмағанын ескере отырып, алдын ала зерттеулер жүргізілген болса ғана.

Яғни, сынақ топтарын іріктеу үшін «қалпақ елеуіш» арқылы ірілік реті бойынша адам санын електен өткізу керек – тағы екі. Миллион емес, жүз миллион. 100 000 000.

Біз, негізінен, дәрігерлер әдетте ескеретін, бірақ статистикалық зерттеулерде ешқашан ескерілмейтін осындай сипаттамаларды әлі айтқан жоқпыз. Мысалы - сынақ алдында қандай әрекеттер бар. Зерттелуші талдау алдында антибиотиктерді, есірткілерді, транквилизаторларды және т.б. қабылдады ма? Өйткені, біз ауруға шалдыққан адамдар туралы, яғни тестілеуден басқа қандай да бір емдік әрекетке ұшырағандар туралы айтып отырмыз.

Ал бұл туралы біз жеке немесе топтық жағдайлар туралы, нақты сынақ бағдарламасын өткізу кезінде әлі айтқан жоқпыз.

Бірақ біз бұл сандарды есепке алмаймыз, өйткені мұның бәрі өте анық емес. Біз зерттеуге «ғылыми» көзқарастың шегі бар екенін білеміз.

Бірақ клиникалық сынақтарды өткізуге қанша ресурстар жұмсалатынын және жалпы қанша сынақ жүргізіліп жатқанын көрейік.

Мысалы, мына деректер:

(Анықтама үшін, ҒЗТКЖ жобалары біздің ҒЗТКЖ-ның шетелдік нұсқасы – ғылыми-зерттеу және тәжірибелік-конструкторлық жұмыстар. Зерттеулер және әзірлемелер).

Осы 10, 5 мың жобаның барлығы рет-ретімен емес, дәйекті және қатар жүріп жатқанын елестетіп көрейік.

Бір уақыттағы зерттеулердің санын шама ретімен ерікті түрде азайтайық. Мен қатты қателеспеймін деп ойлаймын. Яғни, тестілеушілердің алдын ала санын тағы мыңға көбейтеміз.

Барлығы, яғни қазірдің өзінде он миллиардқа жуық. 10 000 000 000.

Жаңа дәрі-дәрмектерді нақты зерттейтін фармацевтикалық компаниялардың саны (бұл, әрине, есептеулерді айтарлықтай жеңілдетеді, бірақ шындыққа сәйкес келмейді, бірақ - дегенмен …) тек елу ірі әлемдік компаниялармен шектеледі делік.

Айта кетейік, барлық науқандар әрбір зерттеу үшін жаңа емес, кем дегенде елу пайызы бірдей сынақ пациенттерінің аталған санын пайдаланады (шынымды айтсам, бұл екіталай, өйткені әркімде әртүрлі аурулар мен фармакологиялық препараттардың мақсатты топтары бар - әртүрлі).

Біз өзімізді көбейтеміз. Ол санада мүмкін. Сіз калькуляторды пайдалана аласыз.

Сіз фигураны бағалай алдыңыз ба?

Бұл дәлелге негізделген ғылым тұжырымдамасына таза арифметикалық, таза инженерлік және таза логикалық көзқарас.

Иә, қазір жер бетінде адамдар аз. Тек берілген зерттеулер саны «дәлелді медицина» деп аталатын сенімділікті нақты ғылыми бағалау үшін қажет.

Жалпы, «дәлелді медицина» аясында шын мәнінде ғылыми маңызды зерттеулер жүргізу үшін жер бетіндегі адамдардан өлшеусіз көп адам ресурстары ғана қажет.

Жоқ, жоқ, мен білемін, жоғары ықтималдықпен көптеген зерттеу параметрлері «құлайды», яғни дене белгілі бір препараттарға немесе әдістерге ұшыраған кезде, кейбір бөлу категориялары ұқсас болуы мүмкін (және шын мәнінде көрсету) құндылықтар.

Бірақ егер біз зерттеулердің жалпы санын бір-екі ретке азайтсақ та, мұндай зерттеулерді жүргізу кезінде нақты сенімділік туралы сөз болмайтыны анық болады.

Және тағы бір маңызды мәселе. Маған бірнеше рет қолданылатын құралдардың нақты қасиеттеріне және пациенттердің нақты сипаттамаларына негізделген концептуалды схемалық шешімдер бағалау алгоритмдерін енгізуге мәжбүр болғандар - математиктер мен бағдарламашылар тарапынан қарсылыққа тап болған жағдаймен айналысуға тура келді. Бұл жерде жағдай біртүрлі болып шықты. Математикалық статистиканың әдістері күйді бағалау мәселесін шешудің абсолютті құралы екеніне толық сенімді бола отырып, олар осындай тұжырымдар жасай алды: олар тән бе? »

Ұқсас нәрсе, бірақ дәрігерлер тарапынан зерттеушілер де естіді. Бұл мағынада - математикалық статистика әдістері бар болса, неге науқастың ерекшеліктерін ескеру керек? Бірақ бұл жерде, менің түсінуімше, маман емес адамның аспапқа қатысты бастан кешіретін белгілі бір діни сезім пайда болады, оның бүкіл мәнін өзі білмейді, бірақ оған мұның өзі үлкен екендігі түсіндірілді..

Осылайша, біз қорытындылауға тырысамыз.

Адамның жағдайына белгілі бір факторлардың әсерін бағалайтын кез келген зерттеулердегі ғылыми дәлелдер идеясы дұрыс және ең жылы қолдауға лайық.

Бірақ біз шын мәнінде байқап отырған формалар шын мәнінде бізде «дәлелге негізделген медицина» емес, мүдделі тараптардың белгілі бір сөз байласуына негізделген классикалық алыпсатарлық және халықтың медициналық, математикалық және жалпы ғылыми сауатсыздығы жоғары деңгейде екенін көрсетеді. тұтас.

Сонымен қатар, қазіргі заманғы ғылымдағы кез келген әдістер ешбір жағдайда әсер етудің әлеуметтік факторынан тыс қала алмайтынын ұмытпау керек. Ешқандай «дәлелге негізделген медицина» өнімді капиталдың максималды пайда алу үшін қойған нақты мақсаттары мен міндеттерін жеңе алмайды. Әрине, қымбатырақ, бірақ тиімділігі төмен кез келген фармацевтикалық формалар оларға қарағанда айқын басымдыққа ие болады, бірақ тиімдірек және арзанырақ. Қазіргі уақытта медицина пациенттерді емдеуге емес, ұзақ емдеуге ұмтылатынын ұмытпаңыз.

Яғни, «Британдық ғалымдар дәлелдеді» заманауи мемнің барлық нұсқалары алдағы бірнеше онжылдықтарда нақты ғылыммен өте жанама байланысы бар жай ғана әлеуметтік-саяси мемдар болып қала береді.

Бұл жерде жалпы қазіргі ғылым деп аталатын нәрсеге өте күшті күмән тудыратын тағы бір факторды атап өткен жөн болар еді.

Бұл фактор ғылыми зерттеулердің өзіне емес, олардың жеке өздері алатын материалдық баламасы мен ғылыми атақ-даңқына аса қызығушылық танытпайтын кейбір зерттеушілердің ғылыми қызметке профанация және тікелей алдау элементін мақсатты түрде енгізуі болып табылады. Ал ғылыми зерттеулерді тікелей профанациялауға үлес қосуға дайын ғылыми қауымдастықтың белгілі бір кландық көзқарасы.

Міне, мысалы, осы тақырып бойынша жақында болған жанжал:

«Ғылым әлеміндегі жанжал: жалған зерттеулер нағыз марапаттарға ие болуда»(20.01.2019 соңғы қоңыраудан бастап)

Ал, жетекші медициналық фирмалардың бизнесіне қатысы жоқ белгілі бір әдістерді сынға алу әрқашанда, ең алдымен, бизнестің мүдделеріне негізделеді. Ал адамдардың денсаулығы немесе нақты ғылыми жаңалықтар әрқашан соңғы орында қалады.

Сондықтан, мен белгілі бір мақұлдаушы немесе сыни бағалауларды айтуда «дәлелге негізделген медицинаға» жүгінетіндердің барлығына сабырмен еленбеуді ұсынамын, өйткені алдағы жылдары бұл құбылыс тек қана әлеуметтік, саяси және коммерциялық айла-шарғы жасау құралы болып қала береді. алыпсатарлық.